Penilaian Skala Nyeri dengan Comfort Scale

Comfort Scale adalah metode perilaku yang tidak mengganggu untuk mengukur kesusahan bayi, anak-anak dan remaja yang tidak sadar dan berventilasi. Skala ini memiliki delapan (8) indikator penilaian.

Kewaspadaan

Ketenangan / agitasi

Respon pernafasan

Gerakan fisik

Tekanan darah

Detak jantung

Tonus otot

Ketegangan wajah

Setiap indikator diberi skor antara 1 dan 5 berdasarkan perilaku yang ditunjukkan oleh pasien. Dan harus diamati diam-diam selama dua menit. Skor keseluruhan diperoleh dengan menjumlahkan skor masing-masing indikator. 

Deskriptor perilaku dan penilaian. Skor total dapat berkisar antara 8-40. Skor dari 17-26 umumnya menunjukkan sedasi dan kontrol nyeri yang memadai.

Karena kerumitannya mengukur tekanan darah dan detak jantung, skala ini digunakan terutama untuk pasien di pengaturan perawatan kritis.

1. Penilai meninjau bagan alur medis samping tempat tidur dan menghitung garis dasar, batas atas dan bawah denyut jantung dan tekanan arteri rata-rata. Usia terendah Detak jantung spesifik dan tekanan arteri rata-rata selama 24 jam sebelumnya diambil sebagai garis dasar, bahkan jika nilainya terjadi setelah sedasi. Nilai 15% di atas dan di bawah dihitung sebelum memulai pengamatan untuk memungkinkan variabilitas penilaian cepat.

2. Penilai memulai periode observasi dua menit dari lokasi di mana dia berada dapat dengan mudah melihat seluruh tubuh dan wajah pasien serta monitor tanda-tanda vital. Penilai membuat penilaian cepat terhadap gerakan, posisi tubuh, wajah ekspresi, respons terhadap rangsangan lingkungan, dll., menurut Skala Comfort.

3. Setiap 15-20 detik, penilai mengamati detak jantung dan tekanan arteri rata-rata dan menentukan apakah ini berada dalam 15% dari garis dasar.

4. Sekitar 10 detik sebelum periode pengamatan berakhir, pengamat menilai tonus otot berdasarkan respons pasien terhadap fleksi cepat dan lambat dari otot non- ekstremitas instrumental (yaitu siku atau lutut tanpa infus, pita, garis arteri atau pengekangan fisik). Pergelangan tangan atau pergelangan kaki dapat digunakan jika tidak ada sendi lain yang tersedia.

5. Penilai menjauh dari pasien dan mencatat penilaian untuk setiap skala. Itu perilaku paling ekstrim (tertekan) yang diamati selama periode pengamatan adalah diberi skor pada setiap variabel. Total Comfort Scale diperoleh sebagai total dari skor dari delapan dimensi.

Di bawah ini merupakan penjelasan dari masing-masing poin indikator penilaian nyeri comfort scale sebagai gambaran yang dapat memantu memahami penilaian.

Menilai respons pasien terhadap rangsangan sekitar di lingkungan termasuk tanggapan terhadap suara (suara dari monitor, interkom, orang berbicara, pager, dll.), gerakan, cahaya, dll. 

Untuk menilai kategori ini, tidak ada stimulus yang diperkenalkan oleh pengamat.

1. Tidur nyenyak/ Deeply asleep: Keadaan paling tidak tanggap terhadap lingkungan. Itu mata pasien tertutup, pernapasan dalam dan teratur, dan pasien terlihat respons minimal terhadap perubahan lingkungan.

2. Tidur ringan/ Lighly asleep: Mata pasien tertutup hampir sepanjang waktu periode pengamatan, tetapi masih agak menanggapi lingkungan sebagai dibuktikan dengan sedikit gerakan, gerakan wajah, usaha yang gagal bukaan mata, dll.

3. Mengantuk/ Droesy: Pasien sering memejamkan mata atau berusaha keras membuka mata dan kurang responsif terhadap lingkungan.

4. Waspada dan terjaga/ Alert and awake: Pasien tanggap dan interaktif dengan lingkungan, tetapi tanpa respon yang berlebihan terhadap lingkungan. Mata pasien tetap terbuka sebagian besar waktu atau terbuka dengan mudah sebagai respons terhadap rangsangan sekitar.

5. Waspada berlebihan/ Hyper-alert: Pasien sangat waspada, mungkin dengan mata terbelalak, memperhatikan dengan cepat perubahan halus dalam rangsangan lingkungan dan memiliki tanggapan berlebihan rangsangan lingkungan.

Nilai tingkat gairah emosional dan kecemasan pasien.

1. Tenang: Pasien tampak tenang dan tenang. Tidak ada bukti ketakutan atau tekanan emosional.

2. Sedikit cemas: Pasien tidak sepenuhnya tenang. Pasien menunjukkan sedikit ketakutan dan tekanan emosional.

3. Cemas: Pasien tampak agak khawatir dan tertekan secara emosional, tapi tetap terkendali.

4. Sangat cemas: Pasien tampak sangat khawatir. Gangguan emosional adalah jelas tetapi pasien tetap agak terkendali.

5. Panik: Sikap total pasien menunjukkan emosi yang langsung dan parah distres dengan hilangnya kontrol perilaku.

Menilai respons oral dan pernapasan pasien terhadap tabung endotrakeal dan ventilasi intermiten.

1. Tidak ada batuk atau tidak ada pernapasan spontan: Hanya pernapasan yang dihasilkan oleh ventilator tampak. Tidak ada gerakan pernapasan yang terlihat di antara napas ventilator. TIDAK gerakan mulut atau gerakan dinding dada terjadi kecuali seperti yang diciptakan oleh ventilator.

2. Respirasi spontan: Pasien bernapas dengan frekuensi pernapasan normal yang teratur selaras dengan ventilator. Tidak ada gerakan mulut atau gerakan dinding dada terjadi yang berlawanan dengan gerakan ventilator. Respon Pernapasan (Lanjutan)

3. Ventilator batuk/penahan sesekali: Pasien kadang-kadang memiliki dinding mulut atau dinding dada gerakan yang berlawanan dengan pola ventilasi. Pasien mungkin sesekali bernafas tidak sinkron dengan ventilator.

4. Bernafas aktif melawan ventilator: Pasien memiliki dinding mulut atau dada yang sering gerakan yang berlawanan dengan pola ventilasi, batuk teratur, atau sering bernapas tidak sinkron dengan ventilator.

5. Melawan ventilator - batuk/tersedak/muntah: Pasien aktif membuat mulut atau dada gerakan dinding yang berlawanan dengan pola ventilasi, batuk dan/atau muntah yang dapat mengganggu ventilasi.

Tingkat frekuensi dan intensitas gerakan fisik.

1. Tidak ada: Pasien sama sekali tidak menunjukkan gerakan mandiri.

2. Sesekali, sedikit gerakan: Pasien menunjukkan tiga atau kurang amplitudo kecil gerakan jari atau kaki, atau gerakan kepala yang sangat kecil.

3. Gerakan ringan yang sering: Pasien menunjukkan lebih dari tiga amplitudo kecil gerakan jari atau kaki, atau gerakan kepala yang sangat kecil.

4. Hanya gerakan ekstremitas yang kuat: Pasien menunjukkan gerakan amplitudo, kecepatan, atau kekuatan tangan, lengan, atau kaki yang lebih besar. Kepala mungkin bergerak-agak. Gerakannya cukup kuat untuk berpotensi mengganggu kanula.

5. Gerakan ekstremitas, torso dan kepala yang kuat: Pasien menunjukkan gerakan dengan amplitudo, kecepatan, atau kekuatan yang lebih besar dari kepala dan batang tubuh, seperti meronta-ronta, punggung melengkung atau leher melengkung. Ekstremitas juga dapat bergerak.

Gerakan cukup kuat berpotensi mengganggu penempatan endotrakeal tabung.

Tekanan darah arteri rata-rata (MAP) menilai frekuensi peningkatan di atas (atau bawah) garis dasar normal. Di awal periode pemeringkatan, garis dasar, di bawah baseline dan di atas nilai baseline dicatat pada lembar penilaian dengan mudah lokasi yang dapat diamati. 

Penilai mengamati monitor untuk tekanan darah arteri rata-rata 5-6 kali selama periode pengamatan dua menit dan catatan, dengan tanda pagar, setiap pengamatan di atas atau di bawah garis dasar. Peringkat dibuat berdasarkan jumlah pembacaan di atas garis dasar.

Skor detak jantung didasarkan pada frekuensi peningkatan di atas (atau di bawah) normal garis dasar. Di awal periode pemeringkatan, garis dasar, di atas garis dasar dan di bawah nilai dasar dicatat pada lembar penilaian di lokasi yang mudah diamati. 

Itu pengamat mencatat detak jantung 5-6 kali selama periode pengamatan dua menit dan mencatat, dengan tanda pagar, setiap pengamatan di atas atau di bawah garis dasar. Peringkat dibuat berdasarkan jumlah bacaan di atas garis dasar.

Tonus otot dinilai dalam kaitannya dengan tonus normal pada pasien yang terjaga dan waspada. Peringkat tersebut didasarkan pada respons pasien terhadap fleksi dan ekstensi yang cepat dan lambat ekstremitas non-instrumented (yaitu siku atau lutut tanpa infus, pita, garis arteri atau pengekangan fisik). Pergelangan tangan atau pergelangan kaki dapat digunakan jika tidak ada sendi lain yang tersedia. Ini rating adalah satu-satunya yang membutuhkan intervensi aktif oleh penilai dan dilakukan di akhir periode pengamatan dua menit.

1. Santai/Tidak Ada: tonus otot tidak ada. Tidak ada perlawanan terhadap gerakan.

2. Tonus otot berkurang: Pasien menunjukkan lebih sedikit resistensi terhadap gerakan daripada normal, tetapi tonus otot tidak sepenuhnya hilang.

3. Tonus otot normal: Ketahanan terhadap gerakan adalah normal.

4. Peningkatan tonus/fleksi-jari tangan/kaki: Pasien menunjukkan resistensi terhadap gerakan yang jelas lebih besar dari biasanya, tetapi persendiannya tidak kaku.

5. Kekakuan ekstrim/fleksi-jari/jari kaki: Kekakuan otot adalah yang utama pada pasien keadaan selama periode pengamatan. Ini dapat diamati bahkan tanpa memanipulasi ekstremitas.

Ketegangan wajah menilai nada dan ketegangan otot wajah. Standar dari perbandingannya adalah pasien yang terjaga dan waspada.

1. Santai: Pasien tidak menunjukkan tonus otot wajah, dengan tidak adanya mulut yang normal dan menutup mata. Mulut mungkin terlihat kendur dan pasien mungkin ngiler.

2. Tonus normal : Pasien tidak menunjukkan ketegangan otot wajah dengan mulut dan mata menutup dengan tepat.

3. Beberapa ketegangan: Ini tidak termasuk ketegangan kelompok otot yang berkelanjutan seperti alis, dahi atau mulut.

4. Ketegangan wajah penuh: Pasien menunjukkan ketegangan yang nyata dan ketegangan otot wajah yang berkelanjutan kelompok termasuk alis, dahi, mulut, dagu atau pipi.

5. Hyper-alert: Pasien menunjukkan wajah meringis dengan ekspresi yang menyampaikan kesan menangis, tidak nyaman dan tertekan. Ini umumnya termasuk alis dan dahi berkerut ekstrim dan liuk mulut.

Skala COMFORT-B mendeteksi perubahan terkait pengobatan dalam intensitas nyeri atau tekanan. Ini menyiratkan bahwa penilaian COMFORT-B dapat secara efektif memandu pengobatan analgesik dan sedasi pada anak-anak yang sakit kritis.(A A Boerlage .dkk)

Artikel lainnya tentang nyeri :

https://www.comfortassessment.nl/web/index.php/instruments/comfort/